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關(guān)于福海街道會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟“6·19”機(jī)械傷害死亡事故的調(diào)查報(bào)告

2020年12月28日 15:21 來(lái)源:深港在線 
2020年6月19日,福海街道會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟18樓機(jī)房發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則》(深寶府辦〔2020〕6號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,寶安公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,展開(kāi)事故調(diào)查處理工作。

  2020年6月19日,福海街道會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟18樓機(jī)房發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則》(深寶府辦〔2020〕6號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,寶安公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,展開(kāi)事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

  一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  深圳市得益節(jié)能科技股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)得益公司),法定代表人:許偉忠,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300738800944X,類(lèi)型:股份有限公司,成立日期:2002年5月8日,住所:深圳市南山區(qū)高新中一道2號(hào)長(zhǎng)園新材料港9棟6樓,經(jīng)營(yíng)范圍:電力設(shè)施承裝、承修、承試;機(jī)電工程施工總承包壹級(jí);建筑工程施工總承包壹級(jí);市政公用工程施工總承包壹級(jí)等。

  (二)事故相關(guān)單位概況

  深圳市康安建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)康安勞務(wù)公司),法定代表人:彭石鑒,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300093888984P,類(lèi)型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市福田區(qū)筍崗路體育大廈12樓1212,成立日期:2014年3月19日,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程勞務(wù)分包等。

  (三)事故工程相關(guān)概況

  事故工程為會(huì)展灣中港廣場(chǎng)(A區(qū))之展貿(mào)館(含地下商業(yè))暖通空調(diào)安裝工程。2019年3月1日,中國(guó)建筑第五工程局有限公司將會(huì)展灣中港廣場(chǎng)(A區(qū))之展貿(mào)館(含地下商業(yè))暖通空調(diào)安裝工程專(zhuān)業(yè)分包給得益公司,雙方簽有《深圳市建設(shè)工程施工合同》,工程范圍:會(huì)展灣中港廣場(chǎng)(A區(qū))地塊展貿(mào)館(含地下一層商業(yè))通風(fēng)空調(diào)、商業(yè)廚房排油煙系統(tǒng)(非廚具系統(tǒng))安裝等。

  2019年11月1日,得益公司將會(huì)展灣中港廣場(chǎng)(A區(qū))之展貿(mào)館(含地下商業(yè))暖通空調(diào)安裝工程的勞務(wù)施工分包給康安勞務(wù)公司,雙方簽有《建筑施工勞務(wù)分包合同》。2020年4月2日,大空港片區(qū)國(guó)際會(huì)展中心配套商業(yè)用地03-01地塊施工總承包工程(包含事故工程)已竣工驗(yàn)收,并取得市住房建設(shè)局竣工驗(yàn)收合格文件。

  事故工程竣工驗(yàn)收后部分設(shè)備還需要進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)等收尾工作,于是得益公司安排了康安勞務(wù)公司工人檀祖國(guó)(死者)、檀耀旺對(duì)會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟18樓機(jī)房?jī)?nèi)一臺(tái)排油煙風(fēng)機(jī)進(jìn)行風(fēng)口風(fēng)管及帆布安裝收尾作業(yè)。

  二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2020年6月19日8時(shí)許,康安勞務(wù)公司工人檀耀旺、檀祖國(guó)(死者)來(lái)到會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟18樓機(jī)房?jī)?nèi)對(duì)一臺(tái)排油煙風(fēng)機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)涉事風(fēng)機(jī))進(jìn)行風(fēng)口風(fēng)管及帆布安裝收尾作業(yè)。17時(shí)10分許,檀耀旺、檀祖國(guó)將風(fēng)機(jī)口的風(fēng)管安裝完成后,檀耀旺下樓拿安裝減震帆布的角鐵,檀祖國(guó)則蹲在風(fēng)機(jī)的葉輪上安裝帆布。17時(shí)20分許,得益公司現(xiàn)場(chǎng)管理員劉文星與劉曉煌、魏人東來(lái)到18樓風(fēng)機(jī)房調(diào)試排油煙風(fēng)機(jī)。劉文星將排油煙風(fēng)機(jī)配電控制箱打開(kāi)后合上總電源開(kāi)關(guān)(通電),并按下涉事風(fēng)機(jī)啟動(dòng)按鈕,風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后劉文星覺(jué)得聲音較大隨即按下停止按鈕,接著劉文星等三人突然聽(tīng)到機(jī)房里傳出呼救聲,當(dāng)劉文星等三人趕到涉事風(fēng)機(jī)位置時(shí)看到檀祖國(guó)正趴在涉事風(fēng)機(jī)頂部呼救,身上帶有血跡,說(shuō)話已很虛弱。經(jīng)查:

  1. 劉文星為得益公司安排在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理員,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理及工人工作安排等工作;在事故發(fā)生前一個(gè)月,劉文星已安排魏人東班組(檀祖國(guó)、檀耀旺為班組工人)負(fù)責(zé)涉事風(fēng)機(jī)的維修收尾工作。

  2. 工人檀耀旺與檀祖國(guó)在進(jìn)行涉事風(fēng)機(jī)口風(fēng)管及帆布安裝作業(yè)前,已確認(rèn)涉事風(fēng)機(jī)已斷電。

  3. 劉文星啟動(dòng)涉事風(fēng)機(jī)時(shí)未檢查確認(rèn)涉事風(fēng)機(jī)內(nèi)無(wú)作業(yè)人員。

  4. 劉文星在未接受過(guò)風(fēng)機(jī)調(diào)試培訓(xùn)及明知按公司規(guī)定應(yīng)由持電工證電工負(fù)責(zé)風(fēng)機(jī)調(diào)試工作的情況下擅自對(duì)涉事風(fēng)機(jī)進(jìn)行調(diào)試,且調(diào)試風(fēng)機(jī)前未經(jīng)電工對(duì)設(shè)備進(jìn)行安全檢查,違反了得益公司風(fēng)機(jī)安裝工藝及調(diào)試培訓(xùn)《技術(shù)交底記錄》第J條:“風(fēng)機(jī)試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試前應(yīng)具備下列條件:J.1.4調(diào)試方案已批準(zhǔn)。調(diào)試人員已經(jīng)過(guò)培訓(xùn),掌握調(diào)試方法,熟悉調(diào)試內(nèi)容”及第K條:“調(diào)試人員必須由持證的電工對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面檢查,并手動(dòng)盤(pán)車(chē),供應(yīng)電源相序正確后方可送電試運(yùn)轉(zhuǎn);并檢查各項(xiàng)安全措施”的規(guī)定。

  5. 得益公司對(duì)劉文星僅進(jìn)行過(guò)簡(jiǎn)單的口頭安全教育培訓(xùn),除提供有《新工人入場(chǎng)三級(jí)安全教育登記表》外,無(wú)其他培訓(xùn)記錄;劉文星從2019年9月份入職以來(lái),公司僅對(duì)其培訓(xùn)時(shí)間約30分鐘,不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員,崗前安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)”的規(guī)定。

  6. 得益公司未對(duì)魏人東、檀祖國(guó)、檀耀旺三名工人進(jìn)行過(guò)風(fēng)機(jī)相關(guān)設(shè)施設(shè)備安裝的安全技術(shù)交底,僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單口頭安全教育培訓(xùn),除提供有一份《新工人入場(chǎng)三級(jí)安全教育登記表》,無(wú)其他培訓(xùn)記錄。

  7. 得益公司現(xiàn)場(chǎng)施工安全操作規(guī)程不完善,未制定工人在風(fēng)機(jī)內(nèi)作業(yè)時(shí)應(yīng)在風(fēng)機(jī)啟動(dòng)開(kāi)關(guān)處懸掛警示牌防止風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)傷人的安全措施。

  8. 事故工程已于2020年4月2日竣工驗(yàn)收,并已取得市住房建設(shè)局竣工驗(yàn)收合格文件。

  (二)事故救援情況

  事故發(fā)生后,劉文星三人立即將檀祖國(guó)從風(fēng)機(jī)頂部扶到地面,并撥打120及向公司匯報(bào),約過(guò)了5分鐘,趕來(lái)施救人員與劉文星三人一起將檀祖國(guó)抬出機(jī)房,并用衣服將其受傷右大腿進(jìn)行包扎。120醫(yī)護(hù)人員趕到后立即對(duì)檀祖國(guó)進(jìn)行搶救,后其經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的《法醫(yī)病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(粵德方司鑒所[2020]病鑒字第62號(hào))證明檀祖國(guó)的死亡原因?yàn)?符合鈍性暴力作用致全身多發(fā)損傷引發(fā)急性創(chuàng)傷性休克死亡。

  三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  (一)事故造成的人員傷亡情況

  事故共造成1人死亡,死者檀祖國(guó),男,19歲,廣西靈山縣人。

  (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣150萬(wàn)元。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  劉文星安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè),在未接受過(guò)風(fēng)機(jī)調(diào)試培訓(xùn)、未檢查確認(rèn)風(fēng)機(jī)內(nèi)無(wú)作業(yè)人員及未經(jīng)電工對(duì)風(fēng)機(jī)進(jìn)行安全檢查的情況下擅自調(diào)試(啟動(dòng))風(fēng)機(jī),導(dǎo)致在風(fēng)機(jī)內(nèi)作業(yè)的檀祖國(guó)被風(fēng)機(jī)葉輪切割受傷死亡。

  (二)間接原因

  1. 得益公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,未教育督促工人嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

  2. 得益公司負(fù)責(zé)人許偉忠履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

  (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)為,福海街道會(huì)展灣中港廣場(chǎng)A區(qū)6棟“6·19”機(jī)械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn):

  (一)事故責(zé)任單位

  得益公司對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位,未教育督促工人嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條、第三十八條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

  (二)事故責(zé)任人員

  1. 得益公司負(fù)責(zé)人許偉忠履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工存在的生產(chǎn)安全事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

  2. 劉文星安全意識(shí)淡薄、違章作業(yè),在未接受過(guò)風(fēng)機(jī)調(diào)試培訓(xùn)、未檢查確認(rèn)風(fēng)機(jī)內(nèi)無(wú)作業(yè)人員及未經(jīng)電工對(duì)風(fēng)機(jī)進(jìn)行安全檢查的情況下擅自調(diào)試(啟動(dòng))風(fēng)機(jī),導(dǎo)致在風(fēng)機(jī)內(nèi)作業(yè)的檀祖國(guó)被風(fēng)機(jī)葉輪切割受傷死亡,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任,劉文星的行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

  (三)政府部門(mén)安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

  政府部門(mén)屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)福海街道辦):

  1. 福海街道辦在市、區(qū)文件規(guī)定的基礎(chǔ)上,梳理完善福海街道《黨政工作部門(mén)及有關(guān)單位安全生工作職責(zé)規(guī)定》《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》,逐層落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任;與街道安委會(huì)各成員單位簽訂《福海街道安全生產(chǎn)和消防安全工作責(zé)任書(shū)》;定期召開(kāi)安全生產(chǎn)月度形勢(shì)分析會(huì)、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責(zé)”工作例會(huì)等各類(lèi)安全工作會(huì)議共30次;不定期檢查轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)、“三小”場(chǎng)所、小散工程、零星作業(yè)等安全生產(chǎn)工作情況,重點(diǎn)針對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、汛期、節(jié)假日以及特別防護(hù)期等重點(diǎn)時(shí)期開(kāi)展檢查督導(dǎo)19次;制定并印發(fā)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治方案,直至事故發(fā)生前,福海街道辦印發(fā)了《福海街道“除隱患、壓事故”安全生產(chǎn)大排查大整治工作方案》《福海街道安全生產(chǎn)領(lǐng)域?qū)m?xiàng)整治行動(dòng)方案》等方案29份。

  2. 聘請(qǐng)有資質(zhì)的中介公司開(kāi)展國(guó)際會(huì)展中心片區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目,對(duì)國(guó)際會(huì)展片區(qū)(福海片區(qū))的自然災(zāi)害、事故災(zāi)害兩方面進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;結(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng),在會(huì)展片區(qū)設(shè)立分會(huì)場(chǎng),開(kāi)展了以“消除事故隱患,筑牢安全防線”為主題的宣教活動(dòng),共派發(fā)建筑施工安全、電動(dòng)車(chē)安全等各類(lèi)宣傳資料約1.1萬(wàn)份,宣傳禮品1850份,并組織參建單位開(kāi)展消防疏散應(yīng)急演練。

  3. 2019年,街道安委辦聯(lián)合大空港新城發(fā)展事務(wù)中心、城建辦、消防中隊(duì)、網(wǎng)格綜合管理中心、和平社區(qū)工作站等部門(mén)對(duì)國(guó)際會(huì)展片區(qū)開(kāi)展為期2天的安全生產(chǎn)聯(lián)合檢查,共發(fā)現(xiàn)電線亂拉亂接、未接地線、消火栓無(wú)水、雜物堵塞消防通道等58條安全隱患,相關(guān)隱患臺(tái)賬已書(shū)面告知責(zé)任單位,要求單位對(duì)照隱患臺(tái)賬落實(shí)整改。2019年3月,組織召開(kāi)福海街道建筑施工行業(yè)(會(huì)展片區(qū))全面落實(shí)主體責(zé)任工作例會(huì),通報(bào)近年來(lái)會(huì)展片區(qū)發(fā)生建筑施工安全事故情況,督促建筑行業(yè)全面綁定安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

  六、防范和整改措施

  (一)得益公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件,加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn);向作業(yè)人員說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施;

  2. 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn),召開(kāi)事故警示教育會(huì),提高員工的安全防范意識(shí)和安全操作技能;

  3. 加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強(qiáng)對(duì)班組工人的管理,督促其嚴(yán)格遵守作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行施工;

  4. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理,確保作業(yè)過(guò)程中安全管理措施落實(shí)。

  (二)街道安全監(jiān)管部門(mén)以此為鑒,加強(qiáng)安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。

  本文轉(zhuǎn)自 寶安區(qū)政府網(wǎng):http://www.baoan.gov.cn/xxgk/zdly/aqsc/dcbg/content/post_8155429.html

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